Или, ако сте привърженик на подробностите, според FDA е:

Ръководителят на клиниката в Кливланд нарече легитимирането на промоцията извън етикета „потенциална катастрофа за пациентите“. . . Учените вече прогнозират, че ако получи такъв случай, „Върховният съд ще намери настоящата регулаторна схема на FDA за противоконституционна“.

Тази критика започва в самото дело, в несъгласието на един от членовете на тричленния състав, съдия Дебра Ан Ливингстън. Тя разглежда мнението на мнозинството като „поставяне под съмнение самите основи на нашата вековна система за регулиране на наркотиците“. Мнозинството, каза тя, би позволило „всяко вещество, което може да бъде законно продадено с някаква цел, [да] да бъде промотирано от неговия производител за всякакви цели – стига изявленията на производителя да са просто необосновани, а не очевидно фалшиви или подвеждащи“.

Кеселхайм и Мело повтарят тази критика:

Решението изглежда проправя пътя на компаниите за медицински продукти да провеждат проучвания с лошо качество с цел да покажат полезността на продуктите за неодобрени показания. Не е необходимо компаниите да проектират тези проучвания, за да отговарят на стандартите на FDA за методологична строгост, ако компаниите нямат намерение да подават заявление за одобрение на новата употреба, а по-скоро възнамеряват да използват резултатите от проучването само в маркетинговите комуникации. Компаниите могат да проектират проучвания по начини, които максимизират шансовете за получаване на желания резултат и да избират кои изследвания да наблегнат в промоционалните комуникации, като игнорират други, които не подкрепят тяхното промоционално послание.

Наистина, фармацевтичните компании биха направили добре да заимстват от CAM playbook при конструирането и интерпретирането на изследвания. Тук, в SBM, ние документирахме многобройните начини, по които човек може да си играе с доказателствата, за да постигне желания резултат. Например, човек може да погребе проклятите резултати в много шум. Проучването може да се завърти, за да отговаря на целите на човек. Човек може да обърне отрицателно проучване в положително, като премести стълбовете на целите на изследването и използва диаграми за извличане, калибрирани, за да направят резултатите да изглеждат добре. Или просто направете лоши проучвания, както е демонстрирано отново и отново с акупунктурата. И в краен случай винаги има откровена измама, в стил Андрю Уейкфийлд.

С цялото ми уважение, не бих бил толкова оптимистичен относно способностите на лекарите да подредят всички доказателства и да стигнат до правилното заключение. Първо, кой има време? Второ, отново да се обърнем към CAM като пример, прегръдката на „интегративната медицина“ оставя да се чудим дали оценката на доказателствата е в рамките на набора от умения на определен брой лекари. Въпреки че по съвсем различни причини, Кеселхайм и Мело са с мен по този въпрос: „съдилищата са имали по-голямо доверие, отколкото е оправдано в способността на лекарите да оценяват твърденията за употреба извън етикета“.

И накрая, в светлината на нашия опит с хранителните добавки, е желателно да се приеме, че обучението на лекарите и пациентите да правят разлика между „подвеждащо и фалшиво популяризиране, преувеличения и разкрасяване и истинска или неподвеждаща информация“ е постижима цел, или че отказите от отговорност ще защитят обществеността.

Пазете се

FDA не е променила официално позицията си, че промоцията извън етикета е нарушение на Закона за FDC, въпреки че фармацевтичната индустрия се опитва силно да я тласне в тази посока. Правителството все още преследва случаи на повишение извън етикета. Може би FDA не е съгласен с критиците на решението на Caronia, че способността му да регулира лекарствата е сериозно подкопана. Поне една адвокатска кантора, представляваща фармацевтични компании, предупреждава срещу прибързаното тълкуване, че Caronia е карта за излизане от затвора. Вероятно ще са необходими няколко години, за да се реши всичко това.

Междувременно пациентите трябва да са наясно, че предписването извън етикета не е необичайно и че понякога се основава на недостатъчни доказателства, проблем, който според някои експерти може да се изостри от по-либерални практики за насърчаване на продажбите. Пациентите имат пълното право да попитат своите лекари за обстоятелствата, при които той или тя е предписал лекарство и доказателствата за това.

Автор

Джан Белами

Jann J. Bellamy е адвокат от Флорида и живее в Талахаси. Тя е един от основателите и членовете на борда на Обществото за научно базирана медицина (SfSBM), посветено на предоставянето на точна информация за CAM и застъпничеството за държавни и федерални закони, които включват научно обоснован стандарт за всички практикуващи здравни грижи. Тя проследява държавни и федерални сметки, които биха позволили псевдонаука в здравеопазването за уебсайта на SfSBM. 

Неотдавнашно съдебно решение възложи на FDA да заплаши с наказателно преследване производител на лекарства за рекламиране извън етикета на лекарство, отпускано с рецепта. Въз основа на това и по-ранно решение на апелативен съд изглежда, че FDA вече не може да преследва фармацевтичен производител за вярно и неподвеждащо промоция извън етикета на здравни специалисти, поне в рамките на юрисдикцията на съда на Съединените щати на апелацията за втория окръг, която обхваща Кънектикът, Ню Йорк и Върмонт.

Поради тази причина делото Amarin Pharma, Inc. срещу FDA (Amarin), получи голямо внимание в света на регулирането на лекарствата. (Ето един отличен анализ от двама адвокати, които практикуват в областта на регулирането на наркотиците.) Първо, ще разгледаме въпроса за промоцията извън етикета. След това ще разгледаме проблем, който наистина не предизвика много коментари, но намирам за очарователен: как едно и също вещество може да бъде обект на много различно регулаторно третиране, в зависимост от това дали се продава като хранителна добавка или лекарство, отпускано с рецепта.

Предистория: Първоначално одобрение на Vascepa и последващи изследвания

През 2012 г. фармацевтичният производител Amarin получи одобрение от FDA за ново лекарство, Vascepa, като допълнение към диетата за намаляване на нивата на триглицеридите при възрастни пациенти с тежка хипертриглицеридемия (триглицериди ≥ 500 mg/dL). Одобрението се основава на едно клинично изпитване фаза 3.

След това одобрение Amarin проектира второ единично клинично изпитване фаза 3, за да разгледа ефекта на Vascepa върху нивата на триглицеридите при пациенти, лекувани със статини с постоянно високи триглицериди (≥ 200 и ≤ 500 mg/dL). Съгласно споразумение с FDA, че ако отговаря на определени условия, Vascepa ще получи одобрение за тази употреба, Amarin продължи с одобрен от FDA протокол. Като допълнително условие на споразумението, то също така започна да включва пациенти в трето проучване, за да види дали Vascepa действително намалява големи сърдечни събития.

Второто проучване показа, че Vascepa наистина е намалила нивата на триглицеридите и Амарин смята, че е изпълнил изискванията на споразумението за одобрение. Въпреки това, FDA свика консултативен панел и постави под въпрос клиничната валидност на намалението на триглицеридите, постигнато във второто проучване. Тоест, FDA постави под въпрос дали този резултат ще доведе до действително намаляване на сърдечните събития. Това се основава на други изследвания, които показват, според FDA, че наистина не е така. Това изследване не включва резултатите от третото изпитване, предназначено да отговори точно на този въпрос, тъй като това проучване няма да приключи до 2017 г.

FDA отмени споразумението си, не одобри употребата на Vascepa за пациенти с постоянно високи триглицериди и уведоми prostaline коментари Amarin, че всяко усилие за предлагане на Vascepa за тази неодобрена употреба може да представлява погрешна марка съгласно Закона за храните, лекарствата и козметиката (FDCA).

ще се видим в съда

Това, което се случи след това, създава впечатлението, че действията на FDA наистина са замразили Амарин. Вместо да чака FDA да го преследва за насърчаване на употребата извън етикета, тя изтегли FDA в съда и поиска от съдията предварително разпореждане, което да попречи на агенцията да предприеме каквито и да било действия срещу компанията за истинско, неподвеждащо популяризиране на Vascepa на здравни специалисти за пациенти с постоянно високи триглицериди. И то спечели.

Досега може би се чудите: какво точно има в този Vascepa? Това е рибено масло. Или, ако сте привърженик на подробностите, според FDA е:

икосапент етил или етил-ейкозапентаенова киселина (EPA). . . Лекарственото вещество, икосапент етил, е дълговерижен, полиненаситен естер на омега-3 мастни киселини, извлечен от рибено масло.

Препоръчителната дневна доза за лечение на тежка хипертриглицеридемия е 4 грама дневно.

Предписването извън етикета само по себе си не е незаконно, въпреки че лекарят може да си изпадне в беда, ако падне под стандарта за грижи. И тъй като FDA не регулира лекарите (щатите правят това), не може да го предотврати. Всъщност FDA не одобрява това, което смята за отговорна употреба извън етикета. Притеснението на FDA е за промоцията извън етикета от фармацевтичните компании и тя зае позицията, че такава промоция нарушава Закона за храните, лекарствата и козметиката, въпреки че няма такава забрана в самия закон. Прави го, като аргументира, че промоцията извън етикета е равносилна на „неправилна марка“ на лекарството.

FDA отстъпи тази абсолютна позиция през последното десетилетие и издаде проект на насоки за обстоятелствата, при които може да се разпространява истинска информация за употреба извън етикета. Това включва например разпространение на статии от списания и медицински текстове, които включват информация за неодобрени употреби. Както при всички проекти на насоки, те не са обвързващи за FDA или някой друг.

Становището на съда съдържа някои интересни статистически данни за повсеместността на предписването извън етикета:

Най-изчерпателното проучване на рецептите извън етикета в Съединените щати, проведено през 2001 г., установи, че приблизително 21% от предписанията са за извън етикетните цели.Според проучване от 2000-2006 г., повече от 90% от антидепресантите, предписани на деца и юноши в амбулаторни условия, са били за нестандартни цели.Въз основа на прегледа на базите данни по въпросите на ветераните, повече от 60% от предписанията на антипсихотични лекарства през 2007 г. са били за употреба извън етикета.Проучване на поръчките за лекарства за 414 пациенти в 37 отделения за интензивно лечение в цялата страна показа, че повече от 35% са били за неописани цели и че 97% от пациентите са получили поне едно лекарство извън етикета.

Не е включен фактът, че по-голямата част от предписанията за лекарства с рибено масло са извън етикета, включително приблизително 75% от предписанията на конкурент.

При вземането на решение по искането на Амарин за предварителна забрана, районният съд трябваше да реши дали е вероятно Амарин в крайна сметка да успее по съществото на делото си. Това от своя страна наложи съдът да разгледа дали FDA може да попречи на Amarin да насърчава употребата на Vascepa извън етикета при пациенти с постоянно високи триглицериди, дори когато информацията е вярна и не подвеждаща. Разчитайки в голяма степен на решение на Втори окръжен апелативен съд, Съединените щати срещу Корония, съдът постанови, че FDA не може по конституция да попречи на Амарин да:

ангажиране с правдива и неподвеждаща реч, насърчаваща употребата на Vascepa извън етикета, т.е. за лечение на пациенти с постоянно високи триглицериди, и при Coronia подобна реч може да не представлява основа за наказателно преследване за неправилна марка.

В Корония правителството наказателно преследва представител на наркотици за рекламиране извън етикета, но апелативният съд отмени присъдата му. Вторият кръг първо реши, че:

„[s]peech в помощ на фармацевтичния маркетинг. . . е форма на изразяване, защитена от . . . Първо изменение’ . . . След това се прилага към такава реч, която вярно насърчава употребата на наркотици извън етикета, четиристепенния тест на [решението на Върховния съд на САЩ в] Централен Хъдсън, използван за определяне на ограничение на търговската реч, нарушаваща Първата поправка.

Тук няма да преминаваме през целия анализ на Central Hudson, но си струва да се отбележи, че макар съдът да признае, че FDA има законен интерес да защитава целостта на процеса на одобрение на лекарства от FDCA, той избра средства (наказателно преследване), които беше по-широко от необходимото за постигане на тази цел, тази промоция извън етикета сама по себе си не е незаконна, а забраната на FDA:

„патерналистично“ пречи на способността на лекарите и пациентите да получават потенциално подходяща информация за лечението.

Въпреки че FDA се опита да различи Coronia, районният съд не я купи. Ако не друго, позицията на FDA в Amarin беше дори по-слаба, отколкото в Coronia. Заплашваше да се преследва Амарин за това, че съобщи на лекарите резултатите от клинично изпитване, което самата FDA е одобрила и чиито резултати FDA не оспори. И както посочи съдът, ако FDA не хареса решението на Coronia, трябваше да поиска повторно изслушване или преглед от Върховния съд на САЩ. Сега той е заседнал с решението, харесвате или не.

В един момент от това противоречие FDA се отдръпна малко и страните се опитаха да постигнат споразумение относно това какви изявления относно употребата на Vascepa извън етикета може и не може да направи. (Всъщност, в крайна сметка те не бяха толкова далеч един от друг.) След като реши, че FDA не може по конституция да забрани истинското популяризиране, съдът продължи да урежда този спор вместо тях.

Което ни води до хранителни добавки

Както може би си спомняте, за разлика от лекарствата, FDA няма одобрение за хранителни добавки преди пускането на пазара. Предполага се, че производителите на добавки имат доказателства, подкрепящи твърденията си за „структура и функция“, но не е нужно да показват доказателствата си на FDA или на обществеността. Въпреки това, съгласно Закона за етикетиране и образование на хранителните продукти от 1990 г., хранителните добавки могат също да направят „квалифицирани здравни претенции“, ако FDA:

определя въз основа на съвкупността от публично достъпни доказателства (включително доказателства от добре проектирани проучвания, проведени по начин, който е в съответствие с общопризнатите научни процедури и принципи), че има значително научно съгласие между експерти, квалифицирани с научно обучение и опит за оценка такива твърдения, че искът е подкрепен с такива доказателства.

Рибеното масло се продава като хранителна добавка и, подобно на Vascepa, се популяризира заради способността си да намалява триглицеридите. Но връзката между високите триглицериди и сърдечно-съдовия риск все още не е напълно разбрана. (Пълният документ е зад платена стена, но Скот Гавура услужливо ми предостави част от информацията си за рибеното масло.)

Въпреки че приносът на триглицеридите към сърдечносъдовия риск е бил обсъждан в миналото, сега изглежда ясно, че повишените нива на триглицеридите са независимо свързани със сърдечно-съдовия риск, особено коронарния риск. Остава неясно обаче дали тази връзка е причинно-следствена, така че хипертриглицеридемията, независимо от свързаните липопротеини, възпалителни и хемостатични аномалии, причинява атеросклероза. Също така не е сигурно дали понижаването на нивата на триглицеридите намалява риска.

Това е самото безпокойство, което според FDA го накара да се откаже от споразумението си с Амарин.

И все пак, FDA позволява на хранителните добавки с рибено масло да представят следното „квалифицирано здравно твърдение“:

Подкрепящи, но не и убедителни изследвания показват, че консумацията на EPA и DHA омега-3 мастни киселини може да намали риска от коронарна болест на сърцето.